山口県市町村職員共済組合

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各種請求用紙(担当者向け)

注意事項
  1. A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
    (感熱紙や着色された紙、他用紙の裏側の使用はできません)
  2. 書類の提出は、一部を除き所属所の共済事務担当課を経由して行ってください。
請求用紙(PDF版) 請求用紙(EXCEL版) 請求用紙(WORD版) 記入例

掛金・負担金に関する申請様式

・育児休業等掛金免除(変更)申出書  
・産前産後休業掛金免除(変更)申出書  
・標準報酬産前産後休業・育児休業等終了時改定申出書  

福祉事業の申請に関する申請様式

貯金事業
・積立貯金加入・変更・解約申込書      
・払戻請求書      
貸付事業
・普通、特別、災害(家財)貸付申込書    
・住宅、災害(新・再)貸付申込書    
・在宅介護対応住宅貸付申込書      
・借用証書    
・高額医療貸付申込書      
・出産貸付申込書      
・借用証書(高額医療・出産)    
・借入状況等申告書    

年金に関する申請様式

・年金加入期間確認請求書
・養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書

短期給付・手当金に関する申請様式

病気やケガをしたとき
・療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費 請求書
・海外療養費 調査に関わる同意書
・移送費・家族移送費請求にかかる意見書
医療と介護の負担が高額となったとき
・高額介護合算療養費請求書・自己負担額証明書交付申請書
出産したとき
・出産費・家族出産費・内払金依頼書兼差額 請求書
・出産費・家族出産費支給申請書(受取代理用)
・出産費・家族出産費 請求書
死亡したとき
・埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金 請求書
・支払未済金請求書    
病気やケガで休んだとき
・傷病手当金請求書
・医師の病状所見
出産のため休んだとき
・出産手当金請求書
家族の病気などで休んだとき
・休業手当金請求書
育児のため休んだとき
・育児休業手当金請求書(新規・変更)
・育児休業手当金請求額試算シート
・育児休業手当金支給延長要件確認報告書
介護のため休んだとき
・介護休業手当金請求書
非常災害で死亡したとき
・弔慰金・家族弔慰金 請求書
非常災害で住居や家財に損害を受けたとき
・災害見舞金・災害見舞金附加金 請求書
・災害事実調査書
・家財(備品・衣類)の品目別明細と被害部分の内訳明細表
第3者の加害行為の治療により組合員証を使用したとき
・損害賠償申告書  
・事故発生状況報告書  
・同意書  
・念書  
福祉医療に該当・非該当したとき
・福祉医療該当・非該当報告書  
確定申告の際など、証明が必要なとき
・療養給付費証明願  
・セルフメディケーションの証明依頼書    
人工透析を伴う慢性腎不全などの特定疾病に該当したとき
・特定疾病療養受療証交付申請書    
入院等により医療費が高額になりそうなとき
・限度額適用認定申請書    

組合員資格に関する申請様式

資格を取得したとき
・組合員・船員組合員 資格取得届書  
・年金加入期間等報告書  
・履歴書  
・給付金等振込口座設定届  
・個人番号申告票  
資格を喪失したとき
・組合員資格喪失届書  
その他の変更等
・組合員異動報告書  
・氏名・住所・給付金等振込口座 変更申告書  
・組合員証等再交付申請書  
・組合員証等紛失届出書  
被扶養者の申告等
・被扶養者申告書  
・(第3号用)被扶養者申告書 ※通常は使用しません  
・個人番号申告票  
・扶養事実申立書  
・労働条件等証明書  
60歳未満の被扶養配偶者に異動が生じたとき
・国民年金第3号被保険者関係届  
・国民年金第3号被保険者住所変更届  
任意継続組合員の手続き
・任意継続組合員資格取得申出書  
・任意継続組合員資格喪失申出書  

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