各種請求用紙
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掛金･負担金に関する申請様式
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児休業等掛金免除（変更）申出書 |
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| 産前産後休業掛金免除（変更）申出書 |
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| 標準報酬産前産後休業・育児休業等終了時改定申出書 |
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| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 |
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組合員資格に関する申請様式（資格を取得したとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 組合員･船員組合員 資格取得届書 |
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| マイナ保険証に関する留意事項について |
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| 年金加入期間等報告書 |
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| 履歴書 |
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組合員資格に関する申請様式（資格を喪失したとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 組合員資格喪失届書 |
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| 短期組合員 退職届書（短時間勤務職員が退職するとき） |
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組合員資格に関する申請様式（その他の変更等）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 組合員・船員組合員資格取得届書（短期組合員から一般組合員） |
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| 組合員異動報告書 |
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| 氏名・住所・給付金等振込口座 変更申告書 |
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| 資格確認書交付申請書 |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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| 資格確認書等再交付申請書 |
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| 資格確認書等紛失届出書 |
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| 介護保険第2号被保険者資格に関する届出書 |
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| 個人番号申告票（個人番号が変更したとき・申請書等に記入する記号番号が不明なとき） |
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組合員資格に関する申請様式（被扶養者の申告等）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 被扶養者認定時の提出書類（一覧） |
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| 被扶養者申告書（認定） |
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| マイナ保険証に関する留意事項について |
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| （第3号用）被扶養者申告書 ※通常は使用しません |
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| 扶養事実申立書Ⅰ |
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| 扶養事実申立書Ⅱ |
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| 記入例・配偶者 被扶養者申告書（認定）、扶養事実申立書Ⅱ |
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| 記入例・子（扶養手当あり） 被扶養者申告書（認定） |
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| 記入例・子（扶養手当なし） 被扶養者申告書（認定）、扶養事実申立書Ⅰ・Ⅱ |
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| 記入例・親（扶養手当なし） 被扶養者申告書（認定）、扶養事実申立書Ⅰ・Ⅱ |
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| 労働条件等証明書 |
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| 「労働条件等証明書（資格調査用）」表（証明用） |
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| 「労働条件等証明書（資格調査用）」裏（説明） |
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| 被扶養者取消の提出書類（一覧） |
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| 被扶養者申告書（取消） |
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組合員資格に関する申請様式（60歳未満の被扶養配偶者に異動が生じたとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 国民年金第3号被保険者関係届 |
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| 国民年金第3号被保険者住所変更届 |
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組合員資格に関する申請様式（任意継続組合員の手続き）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 任意継続組合員資格取得申出書 |
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| 任意継続組合員資格喪失申出書 |
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組合員資格に関する申請様式（参考）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 任意継続組合員掛金試算（令和７年度） |
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| 任意継続掛金早見表（令和７年度） |
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福祉事業に関する申請様式（保健事業）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
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福祉事業の申請に関する申請様式（貯金事業）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 積立貯金加入･変更･解約申込書 |
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| 登録印鑑票 |
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| 払戻請求書 |
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福祉事業の申請に関する申請様式（貸付事業）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 普通、災害（家財）、特別貸付申込書 |
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| 住宅、災害（新・再）貸付申込書 |
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| 在宅介護対応住宅貸付申込書 |
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| 物件所有者の工事承諾書・敷地使用承諾書 |
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| 宅地購入に係る住宅建築確約書 |
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| 借用証書 |
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| 高額医療貸付申込書 |
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| 出産貸付申込書 |
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| 借用証書（高額医療・出産） |
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| 借入状況等申告書 |
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| 償還猶予申出書 |
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| 貸付金の償還据置期間変更申出書 |
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福祉事業の申請に関する申請様式（健康推進）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 禁煙支援助成金事前申込書 |
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| 禁煙支援助成金請求書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（病気やケガをしたとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 療養費･家族療養費･高額療養費･移送費･家族移送費 請求書 |
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| 診療報酬領収済明細書 |
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| 海外療養費 調査に関わる同意書 |
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| 移送費･家族移送費請求にかかる意見書 |
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| 入院時食事療養費・入院時生活療養費・家族療養費差額請求書 |
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| （地方税関係の取得に要する）同意書 ※組合員が市町村民税非課税の場合のみ |
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短期給付･手当金に関する申請様式（年間の医療の負担が高額となったとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（医療と介護の負担が高額となったとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| （地方税関係の取得に要する）同意書 ※組合員が市町村民税非課税の場合のみ |
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短期給付･手当金に関する申請様式（出産したとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 出産費･家族出産費･内払金依頼書兼差額 請求書 |
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| 出産費・家族出産費支給申請書（受取代理用） |
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| 出産費･家族出産費 請求書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（死亡したとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 埋葬料･家族埋葬料 請求書 |
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| 支払未済金請求書 |
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| 生計同一関係申出書（支払未済給付用） |
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短期給付･手当金に関する申請様式（病気やケガで休んだとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 傷病手当金請求書 |
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| 傷病手当金の請求にあたっての確認及び同意事項（同意書） |
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| 療養のために勤務できないことに関する証明書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（出産のため休んだとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 出産手当金請求書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（家族の病気などで休んだとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 休業手当金請求書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（育児のため休んだとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児休業手当金請求書（新規・変更） |
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| 育児休業手当金請求額試算シート |
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| 育児休業支援手当金請求書 |
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| 育児休業支援手当金の支給要件の基本フローチャート |
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| 配偶者が育児休業等をすることができないことの申告書 |
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| 雇用保険の適用に関することの証明書 |
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| 賃金支払状況についての証明書 |
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| 育児休業証明書 |
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| 育児時短勤務手当金請求書 |
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| 育児休業手当金支給延長要件確認報告書 |
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| 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 ※裏面を必ずお読みください |
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| 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書（裏） |
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短期給付･手当金に関する申請様式（介護のため休んだとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 介護休業手当金請求書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（非常災害で死亡したとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 弔慰金･家族弔慰金 請求書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（非常災害で住居や家財に損害を受けたとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 災害見舞金 請求書 |
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| 災害事実調査書 |
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| 家財（備品･衣類）の品目別明細と被害部分の内訳明細表 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（第3者の加害行為の治療により組合員証を使用したとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 損害賠償申告書 |
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| 事故発生状況報告書 |
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| 同意書 |
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| 念書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（福祉医療に該当・非該当したとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 福祉医療該当･非該当報告書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（確定申告の際など、証明が必要なとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 療養給付費証明願 |
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| セルフメディケーションの証明依頼書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（入院等により医療費が高額になりそうなとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書（区分ア～エ、現Ⅰ・Ⅱ） |
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| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者に該当したとき（区分オ、低所得者Ⅰ・Ⅱ）） |
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| （地方税関係の取得に要する）同意書 ※組合員が市町村民税非課税の場合のみ |
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短期給付･手当金に関する申請様式（人工透析を伴う慢性腎不全などの特定疾病に該当したとき）
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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短期給付･手当金に関する申請様式（低所得者に該当したとき）
年金に関する申請様式
| 書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 年金加入期間確認請求書 |
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| 年金待機者異動報告書 |
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