各種請求用紙

  1. A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
    (感熱紙や着色された紙、他用紙の裏側の使用はできません)
  2. 書類の提出は、一部を除き所属所の共済事務担当課を経由して行ってください。

掛金・負担金に関する申請様式

書類 様式 記入例
育児休業等掛金免除(変更)申出書 ICON_PDF
産前産後休業掛金免除(変更)申出書 ICON_PDF
標準報酬産前産後休業・育児休業等終了時改定申出書 ICON_PDF

組合員資格に関する申請様式(資格を取得したとき)

書類 様式 記入例
組合員・船員組合員 資格取得届書 ICON_PDF
年金加入期間等報告書 ICON_PDF
履歴書 ICON_PDF
給付金等振込口座設定届 ICON_PDF
個人番号申告票 ICON_PDF

組合員資格に関する申請様式(資格を喪失したとき)

書類 様式 記入例
組合員資格喪失届書 ICON_PDF

組合員資格に関する申請様式(その他の変更等)

書類 様式 記入例
組合員異動報告書 ICON_PDF
氏名・住所・給付金等振込口座 変更申告書 ICON_PDF
組合員証等再交付申請書 ICON_PDF
組合員証等紛失届出書 ICON_PDF
介護保険第2号被保険者資格に関する届出書 ICON_PDF

組合員資格に関する申請様式(被扶養者の申告等)

書類 様式 記入例
被扶養者申告書 ICON_PDF
(第3号用)被扶養者申告書 ※通常は使用しません ICON_PDF
個人番号申告票 ICON_PDF
扶養事実申立書 ICON_PDF
労働条件等証明書 ICON_PDF
「労働条件等証明書(令和元年度資格調査用)」表(証明用) ICON_PDF
「労働条件等証明書(令和元年度資格調査用)」裏(説明)

組合員資格に関する申請様式(60歳未満の被扶養配偶者に異動が生じたとき)

書類 様式 記入例
国民年金第3号被保険者関係届 ICON_PDF
国民年金第3号被保険者住所変更届 ICON_PDF

組合員資格に関する申請様式(任意継続組合員の手続き)

書類 様式 記入例
任意継続組合員資格取得申出書 ICON_PDF
任意継続組合員資格喪失申出書 ICON_PDF

組合員資格に関する申請様式(参考)

書類 様式 記入例
任意継続掛金試算
任意継続掛金早見表

福祉事業に関する申請様式(保健事業)

書類 様式 記入例

福祉事業の申請に関する申請様式(貯金事業)

書類 様式 記入例
積立貯金加入・変更・解約申込書
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払戻請求書
ICON_PDF

福祉事業の申請に関する申請様式(貸付事業)

書類 様式 記入例
普通、災害(家財)、特別貸付申込書 ICON_PDF
住宅、災害(新・再)貸付申込書 ICON_PDF
在宅介護対応住宅貸付申込書
借用証書 ICON_PDF
高額医療貸付申込書
出産貸付申込書
借用証書(高額医療・出産) ICON_PDF
借入状況等申告書 ICON_PDF
貸付金の償還据置期間変更申出書

短期給付・手当金に関する申請様式(病気やケガをしたとき)

書類 様式 記入例
療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費 請求書 ICON_PDF
海外療養費 調査に関わる同意書
移送費・家族移送費請求にかかる意見書 ICON_PDF
同意書

短期給付・手当金に関する申請様式(年間の医療の負担が高額となったとき)

書類 様式 記入例
年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(医療と介護の負担が高額となったとき)

書類 様式 記入例
高額介護合算療養費請求書・自己負担額証明書交付申請書
同意書

短期給付・手当金に関する申請様式(出産したとき)

書類 様式 記入例
出産費・家族出産費・内払金依頼書兼差額 請求書
出産費・家族出産費支給申請書(受取代理用) ICON_PDF
出産費・家族出産費 請求書 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(死亡したとき)

書類 様式 記入例
埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金 請求書 ICON_PDF
支払未済金請求書 ICON_PDF
生計同一関係申出書(支払未済給付用)

短期給付・手当金に関する申請様式(病気やケガで休んだとき)

書類 様式 記入例
傷病手当金請求書 ICON_PDF
医師の病状所見

短期給付・手当金に関する申請様式(出産のため休んだとき)

書類 様式 記入例
出産手当金請求書 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(家族の病気などで休んだとき)

書類 様式 記入例
休業手当金請求書 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(育児のため休んだとき)

書類 様式 記入例
育児休業手当金請求書(新規・変更) ICON_PDF
育児休業手当金請求額試算シート ICON_PDF
育児休業手当金支給延長要件確認報告書

短期給付・手当金に関する申請様式(介護のため休んだとき)

書類 様式 記入例
介護休業手当金請求書 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(非常災害で死亡したとき)

書類 様式 記入例
弔慰金・家族弔慰金 請求書 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(非常災害で住居や家財に損害を受けたとき)

書類 様式 記入例
災害見舞金・災害見舞金附加金 請求書 ICON_PDF
災害事実調査書 ICON_PDF
家財(備品・衣類)の品目別明細と被害部分の内訳明細表 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(第3者の加害行為の治療により組合員証を使用したとき)

書類 様式 記入例
損害賠償申告書 ICON_PDF
事故発生状況報告書 ICON_PDF
同意書 ICON_PDF
念書 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(福祉医療に該当・非該当したとき)

書類 様式 記入例
福祉医療該当・非該当報告書 ICON_PDF

短期給付・手当金に関する申請様式(確定申告の際など、証明が必要なとき)

書類 様式 記入例
療養給付費証明願 ICON_PDF
セルフメディケーションの証明依頼書

短期給付・手当金に関する申請様式(入院等により医療費が高額になりそうなとき)

書類 様式 記入例
限度額適用認定申請書

短期給付・手当金に関する申請様式(人工透析を伴う慢性腎不全などの特定疾病に該当したとき)

書類 様式 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書

短期給付・手当金に関する申請様式(低所得者に該当したとき)

書類 様式 記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ICON_PDF

年金に関する申請様式

書類 様式 記入例
年金加入期間確認請求書
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 ICON_PDF

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