各種請求用紙

  1. A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
    (感熱紙や着色された紙、他用紙の裏側の使用はできません)
  2. 書類の提出は、一部を除き所属所の共済事務担当課を経由して行ってください。

掛金・負担金に関する申請様式

書類 様式 記入例
育児休業等掛金免除(変更)申出書 PDF EXCEL PDF
産前産後休業掛金免除(変更)申出書 PDF EXCEL PDF
標準報酬産前産後休業・育児休業等終了時改定申出書 PDF EXCEL PDF

福祉事業の申請に関する申請様式

貯金事業

書類 様式 記入例
積立貯金加入・変更・解約申込書     PDF
払戻請求書     PDF

貸付事業

書類 様式 記入例
普通、災害(家財)、特別貸付申込書 PDF   PDF
住宅、災害(新・再)貸付申込書 PDF   PDF
在宅介宅貸護対応住付申込書 PDF    
借用証書 PDF   PDF
高額医療貸付申込書 PDF    
出産貸付申込書 PDF    
借用証書(高額医療・出産) PDF   PDF
借入状況等申告書 PDF   PDF
貸付金の償還据置期間変更申出書 PDF    

年金に関する申請様式

書類 様式 記入例
年金加入期間確認請求書 PDF EXCEL
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 PDF EXCEL PDF
その他年金に関する様式はこちら(全国市町村職員共済組合連合会)

短期給付・手当金に関する申請様式

病気やケガをしたとき

書類 様式 記入例
療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費 請求書 PDF EXCEL PDF
海外療養費 調査に関わる同意書 PDF WORD
移送費・家族移送費請求にかかる意見書 PDF EXCEL PDF
同意書 PDF EXCEL

年間の医療の負担が高額となったとき

書類 様式 記入例
年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF EXCEL PDF

医療と介護の負担が高額となったとき

書類 様式 記入例
高額介護合算療養費請求書・自己負担額証明書交付申請書 PDF EXCEL
同意書 PDF EXCEL

出産したとき

書類 様式 記入例
出産費・家族出産費・内払金依頼書兼差額 請求書 PDF EXCEL PDF
出産費・家族出産費支給申請書(受取代理用) PDF EXCEL PDF
出産費・家族出産費 請求書 PDF EXCEL PDF

死亡したとき

書類 様式 記入例
埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金 請求書 PDF EXCEL PDF
支払未済金請求書 PDF EXCEL PDF
生計同一関係申出書(支払未済給付用) PDF EXCEL

病気やケガで休んだとき

書類 様式 記入例
傷病手当金請求書 PDF EXCEL PDF
医師の病状所見 PDF EXCEL

出産のため休んだとき

書類 様式 記入例
出産手当金請求書 PDF EXCEL PDF

家族の病気などで休んだとき

書類 様式 記入例
休業手当金請求書 PDF EXCEL PDF

育児のため休んだとき

書類 様式 記入例
育児休業手当金請求書(新規・変更) PDF EXCEL PDF
育児休業手当金請求額試算シート EXCEL PDF
育児休業手当金支給延長要件確認報告書 PDF WORD

介護のため休んだとき

書類 様式 記入例
介護休業手当金請求書 PDF EXCEL PDF

非常災害で死亡したとき

書類 様式 記入例
弔慰金・家族弔慰金 請求書 PDF EXCEL PDF

非常災害で住居や家財に損害を受けたとき

書類 様式 記入例
災害見舞金・災害見舞金附加金 請求書 PDF EXCEL PDF
災害事実調査書 PDF EXCEL PDF
家財(備品・衣類)の品目別明細と被害部分の内訳明細表 PDF EXCEL PDF

第3者の加害行為の治療により組合員証を使用したとき

書類 様式 記入例
損害賠償申告書 PDF EXCEL PDF
事故発生状況報告書 PDF EXCEL PDF
同意書 PDF EXCEL PDF
念書 PDF EXCEL PDF

福祉医療に該当・非該当したとき

書類 様式 記入例
福祉医療該当・非該当報告書 PDF EXCEL PDF

確定申告の際など、証明が必要なとき

書類 様式 記入例
療養給付費証明願 PDF EXCEL PDF
セルフメディケーションの証明依頼書 PDF WORD  

人工透析を伴う慢性腎不全などの特定疾病に該当したとき

書類 様式 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF WORD  

入院等により医療費が高額になりそうなとき

書類 様式 記入例
限度額適用認定申請書 PDF WORD  

低所得者に該当したとき

書類 様式 記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF EXCEL PDF
同意書 PDF EXCEL

組合員資格に関する申請様式

資格を取得したとき

書類 様式 記入例
組合員・船員組合員 資格取得届書 PDF WORD PDF
年金加入期間等報告書 PDF WORD PDF
履歴書 PDF EXCEL PDF
給付金等振込口座設定届 PDF WORD PDF
個人番号申告票 PDF WORD PDF

資格を喪失したとき

書類 様式 記入例
組合員資格喪失届書 PDF WORD PDF

その他の変更等

書類 様式 記入例
組合員異動報告書 PDF WORD PDF
氏名・住所・給付金等振込口座 変更申告書 PDF WORD PDF
組合員証等再交付申請書 PDF EXCEL PDF
組合員証等紛失届出書 PDF WORD PDF
介護保険第2号被保険者資格に関する届出書 PDF WORD PDF

被扶養者の申告等

書類 様式 記入例
被扶養者申告書 PDF WORD PDF
(第3号用)被扶養者申告書 ※通常は使用しません PDF WORD PDF
個人番号申告票 PDF WORD PDF
扶養事実申立書 PDF WORD PDF
労働条件等証明書 PDF EXCEL PDF
「労働条件等証明書(令和元年度資格調査用)」表(証明用) EXCEL
「労働条件等証明書(令和元年度資格調査用)」裏(説明) PDF

60歳未満の被扶養配偶者に異動が生じたとき

書類 様式 記入例
国民年金第3号被保険者関係届 PDF EXCEL PDF
国民年金第3号被保険者住所変更届 PDF EXCEL PDF

任意継続組合員の手続き

書類 様式 記入例
任意継続組合員資格取得申出書 PDF WORD PDF
任意継続組合員資格喪失申出書 PDF WORD PDF

(参考)

書類 様式 記入例
任意継続掛金試算 EXCEL  
任意継続掛金早見表 PDF  

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