病気やケガをしたときの給付

診療を受ける場合

組合員が公務によらないで病気やケガをして診療を受けるときは、保険医療機関に組合員証等を提示して診療を受けることが原則です。

この場合、組合員は一部負担金、家族の場合は自己負担金(以下「自己負担額」という。)を負担するだけで療養の給付を受けることができます。 また、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、高額療養の給付を受けることもできます。

やむを得ない事情で組合員証等を提示できなかった場合、あるいはその他特定の場合は組合員、家族とも「療養費」の給付を受けることができます。

なお、災害その他特別な事情がある場合は、自己負担額の減免や支払猶予が受けられる場合があります。

組合員証等で診療を受けるとき(療養の給付・家族療養費)

組合員又はその家族(被扶養者)が、公務によらないで病気になったり、ケガをしたときは、保険医療を扱っている病院や保険薬局などの窓口へ組合員証等を提示することによって必要な診療を受けることができます。

組合員証等を使って診療を受けるときは、自己負担額を支払えば、残りは全額共済組合が負担します。

なお、この医療費の自己負担額が一定額を超えるときは、高額療養費が支給されます。また、組合員には「一部負担金払戻金」が、家族(被扶養者)には「家族療養費附加金」が支給されます。

  共済組合の負担 自己負担
組合員 医療費の7割 医療費の3割
被扶養者 医療費の7割 医療費の3割
(注) 70歳以上75歳未満の組合員又は被扶養者
共済組合の負担8割、 自己負担2割
ただし、一定以上所得者は、共済組合の負担7割、自己負担3割
一定以上所得者とは、標準報酬月額が基準額(280,000円)以上かつ年収が一定額(高齢者複数世帯5,200,000円、高齢者単身世帯3,830,000円)以上の者をいいます。
  義務教育就学前の子
共済組合の負担8割、自己負担2割

入院中の食事代(入院時食事療養費)

組合員やその家族(被扶養者)が入院中に食事の提供を受けるときは、次の額を支払えば、残りは共済組合が負担します。

食事療養標準負担額

所得区分 1食あたり
一般 460円
 
  • 指定難病患者又は小児慢性特定疾病児童等
  • 平成27年4月1日以前から28年4月1日まで継続して精神病床に入院しており、その後も引き続き入院している者
260円
低所得者Ⅱ(市町村民税非課税者) 210円
 
  • 過去1年間の入院期間が90日を越えている場合
160円
低所得者Ⅰ(市町村民税に係る所得金額が無い者) 100円
(注) 標準負担額は、一部負担金払戻金・家族療養費附加金及び高額療養費の支給対象とはなりません。

65歳以上の居住費、食費(入院時生活療養費)

療養病床に入院している65歳以上75歳未満の組合員やその家族(被扶養者)が生活療養(食事療養及び温度、照明、給水に関する適切な療養環境の形成)を受けるときは、食費、居住費の一部として次の額を支払い、残りは共済組合が負担します。

生活療養費標準負担額

ア イ以外の者
所得区分 食費
(1食あたり)
居住費
(1日あたり)
一般 460円
(420円)
370円
低所得者Ⅱ
(市町村民税非課税者)
210円
低所得者Ⅰ
(市町村民税に係る所得金額が無い者)
130円
(注) 標準負担額は、一部負担金払戻金・家族療養費附加金及び高額療養費の支給対象とはなりません。
医療機関によって金額が異なります。
イ 「指定難病患者」又は「病状の程度が重篤な者又は常時の若しくは集中的な医学的処置、手術その他の治療を要する者として厚生労働大臣が定める者」
所得区分 食費
(1食あたり)
居住費
(1日
あたり)
一般 460円 370円※1
 
  • 指定難病患者
260円
低所得者Ⅱ(市町村民税非課税者) 210円
 
  • 過去1年間の入院期間が90日を越えている場合
160円
低所得者Ⅰ
(市町村民税に係る所得金額が無い者)
100円
(注) 標準負担額は、一部負担金払戻金・家族療養費附加金及び高額療養費の支給対象とはなりません。
※1 指定難病は居住費について負担はありません。

組合員証等が使用できなかったとき(療養費・家族療養費)

組合員又はその家族(被扶養者)が病気やケガをしたときの診療は、組合員証等を病院などの窓口に提示して受けるのが原則です。しかし、 次のようなやむを得ない事情で組合員証等を使用できなかった場合等で共済組合が必要と認めたときには、診療にかかった費用を本人が一時立て替えた後に共済組合に請求することにより、自己負担額を控除した残りの額を療養費又は家族療養費として受けることができます。

また、この自己負担額(食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を除きます。)が一定額を超えるときは、 高額療養費、一部負担金払戻金又は家族療養費附加金が支給されます。

  共済組合の負担 自己負担
組合員 医療費の7割 医療費の3割
被扶養者 医療費の7割 医療費の3割
(注) 70歳以上75歳未満の組合員又は被扶養者
共済組合の負担8割、 自己負担2割
ただし、一定以上所得者は、共済組合の負担7割、自己負担3割
一定以上所得者とは、標準報酬月額が基準額(280,000円)以上かつ年収が一定額(高齢者複数世帯5,200,000円、高齢者単身世帯3,830,000円)以上の者をいいます。
  義務教育就学前の子
共済組合の負担8割、自己負担2割

(1)やむを得ない事情のため組合員証等を使用できなかったとき

診療を受けるときは、組合員証等を持参して、保険を扱う病院・診療所で診療を受けることが原則で、それ以外の方法で診療を受けても、共済組合は医療費を支払わないことになっています。しかし、たとえば旅行中急病にかかり組合員証等を持ち合わせていなかった場合のように、どうしてもやむを得ない事情で組合員証等を使って診療を受けることができなかったときは、ひとまず自分で医療費を支払い、あとで共済組合から療養費又は家族療養費を受けることができます。この方法はあくまで例外で、やむを得ない事情と共済組合が認めた場合に限られます。

書類提出先 所属する職場の共済事務担当課
(担当課経由で共済組合へ提出されます。)
締切日 毎月20日
(共済組合必着日ですのでご注意ください。)
送金日 原則として締切日の翌月10日
提出書類
様式名 様式 記入例
  • 療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費 請求書
PDF EXCEL PDF
添付書類
  • 診療報酬明細書
  • 領収書
(注) 自費診療のときは、保険適用による場合の医療費よりも高くなりますが、 共済組合からの支給額は保険点数で計算するため、実際に立て替えた額よりも少なくなる場合があります。

(2)はり・きゅう・マッサージ師などの施術を受けたとき

神経痛など医療上必要があって行われたと認められあらかじめ医師の同意を得て、はり・きゅう・マッサージ師などから施術を受けた場合 や柔道整復師の施術を受けた場合には、療養費又は家族療養費が支給されます。
骨折などで柔道整復師の施術を受ける場合は、ほとんど組合員証等が使用できます。

(3)治療用装具を購入したとき

医師が治療上必要であると認めた関節用装具、コルセットなどの治療用装具 (厚生労働省の認可を受けているものに限ります。)、治療用眼鏡等(9歳未満)を購入した場合には、 その購入代金から自己負担額を控除した額が療養費又は家族療養費として支給されます。

書類提出先 所属する職場の共済事務担当課
(担当課経由で共済組合へ提出されます。)
締切日 毎月20日
(共済組合必着日ですのでご注意ください。)
送金日 原則として締切日の翌月10日
提出書類
様式名 様式 記入例
  • 療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費 請求書
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添付書類 (装具、コルセット等)
  • 医師の証明書(診断書及び装具装着証明書)
  • 領収書及び請求書(装具料金の内訳がわかるもの)
(治療用眼鏡)
  • 弱視等治療用眼鏡等作成指示書
  • 治療用眼鏡を購入したことがわかる領収書

(4)輸血の血液代を払ったとき

輸血のための生血代については、親子、兄弟、配偶者などの親族から血液の提供を受けたときを除き、 その費用が療養費又は家族療養費として支給されます。

書類提出先 所属する職場の共済事務担当課
(担当課経由で共済組合へ提出されます。)
締切日 毎月20日
(共済組合必着日ですのでご注意ください。)
送金日 原則として締切日の翌月10日
提出書類
様式名 様式 記入例
  • 療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費 請求書
PDF EXCEL PDF
添付書類
  • 医師の証明書又は同意書
  • 領収書

(5)海外で診療を受けたとき

外国で病気やケガのため医者にかかり、その費用を支払ったときは、療養費又は家族療養費が支給されます。

書類提出先 所属する職場の共済事務担当課
(担当課経由で共済組合へ提出されます。)
締切日 毎月20日
(共済組合必着日ですのでご注意ください。)
送金日 締切日の翌月10日
提出書類
様式名 様式 記入例
  • 療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費 請求書
PDF EXCEL PDF
添付書類
  • 診療報酬明細書
  • 領収書
  • 日本語の翻訳文
  • 旅券等の写し
  • パスポートの写し
様式名 様式
  • 海外療養費 調査に関わる同意書
PDF WORD
(注) 療養費又は家族療養費は、国内の基準により計算されますので、 医療事情の違いから実際に支払った額より少なく支給されることがあります。

差額を自己負担するとき(保険外併用療養費)

共済組合の短期給付等の公的医療保険が適用となる医療と保険外の医療を併用して受けることはできませんが、法令で定める次の医療(評価療養・患者申出療養・選定療養)については併用が認められています。

この場合、保険診療と変わりのない基礎的な部分(診察、検査など)については、保険外併用療養費として、一般の保険診療と同様の給付が受けられます。

ただし、基礎的な部分との差額(保険外の部分)については、共済組合の給付対象とはならず組合員又はその家族(被扶養者)が支払うことになります。

評価療養、患者申出療養

評価療養は保険医療機関からの届出により、患者申出療養は患者からの申出に基づき保険導入のための審査(審議)又は評価を行うもの(先進医療、国内未承認薬等)

先進医療を受けたり、国内未承認薬を使用する場合等は、保険診療と変わりのない基礎的部分について、保険外併用療養費として保険診療が受けられます。しかし、これ以外の部分については組合員又はその家族(被扶養者)が支払うことになります。

選定療養

保険導入を前提としないもので、快適性・利便性に係るもの、医療機関の選択に係るもの等(差額ベッド、歯の治療、予約診療や時間外診療等)

初診・再診

紹介状なしで大病院(特定機能病院及び許可病床400床以上の地域医療支援病院)を受診する場合、原則として初診時または再診時に3割又は2割の自己負担に加え、定額負担が必要になります。定額負担の最低金額は、初診時に5,000円(歯科は3,000円)、再診時に2,500円(歯科は1,500円)となります。ただし、緊急その他やむを得ない事情などがある場合には、定額負担を必要としないこともあります。

差額ベッド

普通室より条件のよい病室(個室、2人部屋など)を選んだときや長期療養でより良好な療養環境の提供を受けたときは、差額を支払うことになります。

歯の治療

歯の治療には、使用材料ごとに一定の制約が設けられています。金合金、白金加金などの材料を使いたいときは、治療方法に応じて給付範囲の材料との差額を支払うことになります。

予約診療や時間外診療

予約診察制をとっている病院で予約診療を受けた場合や、時間外診療を希望した場合などは、予約料や時間外加算に相当する額などは自己負担となります。

組合員証等で受けられない診療

組合員又はその家族(被扶養者)の病気やケガについては、組合員証等を保険医療を扱っている病院などに提示して診療を受けることができますが、 次のような場合には、組合員証等を使用しての診療は受けられません。

(1)単なる予防処置及び疲労回復処置

健康診断、予防注射、虫歯の予防処置やビタミン注射などの単なる疲労回復処置

(2)美容・整形のための処置・手術

美容・整形手術(隆鼻術など。ただし、ケガをした後の処置は組合員証等で受けられます。)、白髪、多毛などの処置、近視・遠視・色覚異常の診療(視力の回復が望めるときの診療は組合員証等で受けることができます。)

(3)正常な出産

異常分べんのときの診療は、組合員証等で受けることができます。

(4)経済的理由等による妊娠中絶

母体が危険なときの妊娠中絶は、組合員証等で受けることができます。

(5)医師が治療上必要と認めない治療用装具

治療用装具については、組合員証等が使用できません。ただし、医師が治療上必要であると認めた装具については、療養費・家族療養費による支給となります。

訪問看護を受けたとき(訪問看護療養費・家族訪問看護療養費)

組合員又はその家族(被扶養者)が末期のガン患者、難病患者等であり、かかりつけの医師に申し込み、指定訪問看護事業者から訪問看護を受けたときには、自己負担額を支払えば、残りは全額共済組合が負担します。

なお、この自己負担額が一定額を超えた場合、 組合員には一部負担金払戻金が、家族(被扶養者)には家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

  共済組合の負担 自己負担
組合員 療養費の7割 療養費の3割
被扶養者 療養費の7割 療養費の3割
(注) 70歳以上75歳未満の組合員又は被扶養者
共済組合の負担8割、 自己負担2割
ただし、一定以上所得者は、共済組合の負担7割、自己負担3割
一定以上所得者とは、標準報酬月額が基準額(280,000円)以上かつ年収が一定額(高齢者複数世帯5,200,000円、高齢者単身世帯3,830,000円)以上の者をいいます。
  義務教育就学前の子
共済組合の負担8割、自己負担2割

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

組合員又は家族(被扶養者)が病気やケガをして医療機関にかかったときには、診療費(食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を除きます。以下同じ。)などの3割を自己負担(70歳以上75歳未満の組合員又は家族は診療費などの2割又は3割を自己負担)することになっています。

したがって、診療費などが高額になると自己負担も多額になりますので、家計に与える負担の影響を考慮して組合員の負担をできるだけ少なくするため、次の場合には高額療養費が支給されます。

高額療養費の現物給付

高額療養費は、原則として事後に支給(償還払い)されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定された場合は、あらかじめ高額療養費算定基準額の適用区分等を証明する証(限度額適用認定証)の交付を受け、医療機関の窓口で提示することにより、窓口での支払いを次表の自己負担限度額までとすることができます。この場合、高額療養費は、共済組合が医療機関へ支払います。

限度額適用認定申請書についてはこちらPDFです。

なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除したあとの額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

(1)1か月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は家族(被扶養者)が、 同一の月に1つの病院等に支払った自己負担額が次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費として支給されます。

表1 70歳未満の組合員
所得区分 自己負担限度額
上位所得者Ⅰ
(標準報酬月額830,000円以上)
252,600円+(医療費−842,000円)×1/100
〈多数回該当:140,100円〉
上位所得者Ⅱ
(標準報酬月額530,000円以上
790,000円以下)
167,400円+(医療費−558,000円)×1/100
〈多数回該当:93,000円〉
一般Ⅰ
(標準報酬月額280,000円以上
500,000円以下)
80,100円+(医療費−267,000円)×1/100
〈多数回該当:44,400円〉
一般Ⅱ
(標準報酬月額260,000円以下)
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
低所得者
(市町村民税非課税等)
35,400円
〈多数回該当:24,600円〉
 
 
表2 70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)
所得区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 入院を含めた
世帯全体
3
標準報酬月額830,000円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1/100
〈多数回該当:140,100円〉
標準報酬月額530,000円以上
790,000円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1/100
〈多数回該当:93,000円〉
標準報酬月額280,000円以上
500,000円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1/100
〈多数回該当:44,400円〉
2
一般 18,000円
(年間上限 14.4万円)
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
低所得Ⅱ
(市町村民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者)
15,000円
〈 〉内の金額は過去12か月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。
月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1/2となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に1/2となります。

(2)1か月の一部負担金などの額で21,000円以上のものが複数あるとき(世帯合算)

同一の世帯で(組合員及び被扶養者について)、同一の月にそれぞれ1つの病院等に支払った自己負担額が21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から(1)-表1の自己負担限度額を控除した金額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての一部負担金を合算して、(1)-表2を用いて支給額を計算します。

(注) (1) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによりその被扶養者が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円は10,500円となります。
  (2) 高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月に係る高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は表2「入院を含めた世帯全体」の額の2分の1となります。

(3)長期にわたる高額な病気の患者の特例

組合員又は家族(被扶養者)が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合で、この診療について共済組合の認定を受けており、かつ、同一の月にそれぞれ1つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額が自己負担限度額(10,000円※)を超える場合には、高額療養費が支給されます。

(注) (1) この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等と共に病院などに提示する必要があります。
  (2) 特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出し、交付を受けてください。
  人口透析を要する上位所得者(標準報酬月額530,000円以上)については、自己負担限度額は20,000円です。
  (3) 後期高齢者制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。

高額療養費の支給基準

暦月ごとに計算

月の1日から末日までの受診について1か月として計算しますので、例えば、月の15日から翌月の14日まで月をまたがって入院したような場合で、初めの月の自己負担額が50,000円、翌月が40,000円であるように合計が定められた額を超えていても、高額療養費は支給されません。
しかし、同一月内にいったん退院し、またそこへ入院したような場合は、合わせて計算されます。

病院、診療所ごとに計算

例えば、甲の病院と乙の病院へ同時にかかっているような場合でも、 両方を合算することはせず、それぞれの自己負担分について計算されます。

歯科は別

病院や診療所に内科などの科と歯科がある場合は、それらは別の医療機関として扱われます。

入院と通院

1つの病院や診療所でも、入院と通院は別に扱われます。

差額ベッド代

保険外併用療養費の対象となるベッド代の差額は、支給の対象になりません。

一定の要件※1を満たした70歳以上の方が毎年8月1日から翌年7月31日までの間(以下「対象期間」という。)に支払った外来療養に係る医療費の自己負担額※2が限度額(14万4千円)を超えた場合、その超えた額を「年間の高額療養費」として支給することとしています。

※1 7月31日(対象期間中に組合員が死亡した場合は死亡した日。)時点で一定以上所得者以外の方(一般或いは低所得者)が対象となります。
一定以上所得者とは、標準報酬月額が28万円以上の者。なお、被扶養者の場合は、70歳以上の一定以上所得者である組合員に扶養される者。
また、組合員および被扶養者の収入額が520万円(被扶養者がいない場合は、383万円)に満たない場合は、一定以上所得者となりません。
※2 対象となる外来療養費に対して既に支給された高額療養費及び附加給付に相当する額を除きます。
様式名 様式 記入例
  • 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
PDF EXCEL PDF

医療と介護の負担が高額になったとき(高額介護合算療養費)

自己負担額が高額となったときのために医療保険には高額療養費制度があり、介護保険にも類似の制度として高額介護サービス費等の制度があります。また、自己負担の軽減のため、世帯における医療及び介護の両保険制度の自己負担の合計額が一定の上限額を超えた部分については、「高額介護合算療養費」として支給することとしています。

世帯内で医療保険と介護保険の両制度を利用し、年間(8月1日から翌年7月31日までの12か月が計算期間)の自己負担額の合計が下記の自己負担限度額を超える額となったときは、組合員からの申請に基づきその超えた部分が支給されます。

支給に係る費用は、医療保険と介護保険の両方で自己負担の比率に応じて負担します。

様式名 様式
  • 高額介護合算療養費請求書・自己負担額証明書交付申請書
PDF EXCEL
  • 同意書
PDF EXCEL

表1 70歳未満の組合員

所得区分 医療保険+介護保険
標準報酬月額830,000円以上 2,120,000円
標準報酬月額530,000円以上830,000円未満 1,410,000円
標準報酬月額280,000円以上530,000円未満 670,000円
標準報酬月額280,000円未満 600,000円
低所得者(市町村民税非課税等) 340,000円

表2 70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)

所得区分 医療保険+介護保険
標準報酬月額
830,000円以上
212万円
標準報酬月額
530,000円以上790,000円以下
141万円
標準報酬月額
280,000円以上500,000円以下
67万円
一般 56万円
低所得Ⅱ
(市町村民税非課税)
31万円
低所得Ⅰ
(低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者)
19万円
(注) 対象となる世帯に、70歳から74歳の者と70歳未満の者が混在する場合には、①まず、70歳から74歳の者に係る自己負担額の合計に70歳から74歳の自己負担限度額が適用された後、②なお残る負担額と、70歳未満の者に係る自己負担額の合計とを合算した額に70歳未満の自己負担限度額が適用されます。

移送したとき(移送費・家族移送費)

組合員又はその家族(被扶養者)が、病院などへ移送された場合で、 次の要件のいずれにも該当すると共済組合が認めたときは、 「移送費」又は「家族移送費」が支給されます。その額は、 最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費により算定した額です。

  1. 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  2. 患者が、療養の原因である負傷、疾病により移動困難であること
  3. 緊急その他やむを得ないこと
(注) 看護人の付き添いを必要とした場合は、看護人の交通費なども支給対象になります。
書類提出先 所属する職場の共済事務担当課
(担当課経由で共済組合へ提出されます。)
締切日 毎月20日
(共済組合必着日ですのでご注意ください。)
送金日 原則として締切日の翌月10日
提出書類
様式名 様式 記入例
  • 療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費 請求書
PDF EXCEL PDF
  • 移送費・家族移送費請求に係る意見書
PDF EXCEL PDF
添付書類
  • 移送の方法、経路、付添いがあった場合はその付添い人の名前・住所を記載したもの
  • 移送を必要と認めた医師の意見書(付添いがあった場合は、付添いを必要と認めた理由)
  • 移送費の領収書

船員組合員に係る療養補償の取扱い

船員組合員に係る療養の給付については、船員保険法の規定によることとされています。

船員保険法では、一定の要件を満たし受診した場合、自己負担無しで療養を受けることができます(以下「療養補償」という。)。

療養補償の対象となる要件

その傷病が原則として乗船中に発生した職務外のものであり、下船日(療養を受けることができる状態となった日)から3か月後の月末までの間に受診した場合を対象とします。

なお、下船後3か月の療養補償の取り扱い上、「下船」又は「乗船」とは、実際に船舶から陸上に上がること(停泊中の上陸を含みます。)又は陸上から船舶に乗り込むことをいい、「雇入れ」又は「雇止め」を意味するものではありません。

「乗船中」に該当する場合とは
  • 実際に乗船している間
  • 乗船前や下船から再乗船までの間(雇入契約存続中に限る。)であっても、船員としての職務遂行性(雇用契約に基づき船舶所有者の指揮命令下にあること)が認められる場合

療養補償の対象とならない事例

  • 乗船前から医療機関で治療を受けている病気やけがの場合
  • 乗船中に発病した病気やけがで、すでに療養補償証明書を使用して受診し、一度「下船後3か月満了年月日」を過ぎている場合
  • 自宅で発生した病気やけがの場合
  • 乗船前に受けた健康診断でわかった病気の療養を下船後に受ける場合
  • 歯科の治療である場合
(注) 虫歯や歯周病等は、乗船前から罹患していたものが、たまたま乗船中に顕在化したものと考えられるため、原則として対象外としています。

制度適用に係る事務手続き

(1)「船員組合員療養補償証明書」の提出

船員組合員は、乗船する船舶所有者等の証明を受けた「船員組合員療養補償証明書」の交付を受け、療養補償の対象となる傷病(以下「該当傷病」という。)の受診時に保険医療機関等に提出することとなります。

なお、共済事務担当者は、同証明書を発行したときには、「共済組合提出用」を共済組合あて提出してください。

(2)「船員組合員一部負担金等返還請求書」の提出

該当傷病について、やむを得ない事情により(1)の証明書を提示することなく受診し、保険医療機関等で一部負担金等を支払った場合は、「船員組合員一部負担金等返還請求書」を共済組合あて提出してください。

各提出書類は各所属所事務担当課にあります。

事務手続きの流れ

前記の手続きは、次のようになります。

[組] 船員組合員  [担] 所属所共済事務担当者  [船] 船長
[組] 乗船中に、職務によらない傷病にかかる。

[組] 所属所共済事務担当者に報告します。

[担] 「船員組合員療養補償証明書」に必要事項を記入のうえ、船舶所有者(市又は町の長)の証明を行い、船長に証明を依頼します。
[船] 「船員組合員療養補償証明書」に証明をします。
[担] 船員組合員に対して、船舶所有者及び船長の証明を受けた「船員組合員療養補償証明書」を交付します。なお、当書類は複写形式となっていますので、所属所控は保管し、共済組合提出用を共済組合へ提出します。

[組] 証明を受けた「船員組合員療養補償証明書」を持って、受診します。

乗船中の職務によらない負傷・疾病で受診したにも関わらず、やむを得ない事情により上記の方法で受診ができなかった場合

[組] 受診時に自己負担した後に、「船員組合員一部負担金等返還請求書」に必要事項を記入・押印し、所属所共済事務担当者へ提出します。
[担] 内容確認を行い、所属所長の証明を受け共済組合へ提出します。

交通事故などにあったときの注意

(1)組合員証等を使う場合の連絡

組合員又は家族(被扶養者)が、交通事故などでケガをした場合で加害者があるときは、 第三者の行為で起きたケガですから、一般的には、加害者がその損害を補償することになります。

しかし、このような場合であってもそのケガが公務外であるときは、組合員証等を使って治療することもできます。 その場合は、すぐ共済組合に連絡し、損害賠償申告書等を提出してください。

様式名 様式 記入例
  • 損害賠償申告書
PDF EXCEL PDF
  • 事故発生状況報告書
PDF EXCEL PDF
  • 同意書
PDF EXCEL PDF
  • 念書
PDF EXCEL PDF
  • 交通事故証明書(原本または原本証明のあるもの)
    所轄の警察への交付申請又は、保険会社への依頼により入手してください。

(2)組合員証等を使った場合の示談

組合員証等によって治療を受けたときは、共済組合は、被害を受けた組合員又は家族(被扶養者)に代わって、 治療費やその他立て替えた費用を加害者に請求する権利(代位請求権)を取得します。 しかし、被害を受けた組合員や家族(被扶養者)が加害者と不利な示談をすると、 共済組合はこれらの費用を加害者に請求することができなくなり、組合員自身に負担していただかなければならないことになりますので、 組合員証等によって治療を受けたときの示談は、あらかじめ、共済組合とよく相談のうえで進めてください。

(注) 交通事故によるケガの場合、あとで後遺症が出てくる場合がありますので、示談の話し合いを進めるうえでは、もし後遺症が発生した場合、共済組合が支払うこととなる治療費は改めて請求あるいは協議するとの約束を記載するのが通常ですので、慎重に行うことが必要です。

(3)注意事項

交通事故にあったら、まず次のことをしましょう。

  • 運転者の氏名、住所、免許証番号、車検証、自動車の持主の氏名、 住所(営業車のときは、会社名、代表者名)を相手方から聞き取ること
  • どんな小さな事故でも、警察に連絡し、事故の確認を受けること
  • どんな軽いケガでも、必ず医師の診断を受けること
  • 共済組合にすぐ連絡すること
  • うかつに「許す」ことがないようにすること

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