給付の種類

短期給付には、大別して、法律で給付の種類や内容などを定める「法定給付」と共済組合が財政事情などを勘案して定款で定め、法定給付に附加して支給する「附加給付」の2つがあります。

法定給付

法定給付には、組合員に対する給付とその家族(被扶養者)に対する給付とがありますが、そのあらましは次のとおりです。

法定給付の種類

保健給付

組合員に対する給付
種類 内容
療養の給付 公務によらない病気、負傷について
  1. 診察
  2. 薬剤又は治療材料の支給
  3. 処置、手術その他の治療
  4. 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
  5. 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
を受けた場合

療養に要する費用の100分の70※1

入院時食事
療養費
保険医療機関等から食事療養を受けた場合

基準額から食事療養標準負担額を控除した額

入院時生活
療養費
長期療養入院する65歳以上の組合員(特定長期入院組合員)が生活療養(食事療養及び温度、照明並びに給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう。)を受けた場合

基準額から生活療養標準負担額を控除した額

保険外併用
療養費
評価療養(厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行う事が必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいう。)又は選定療養(被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養をいう。)を受けた場合
療養費 やむを得ず保険医療機関等以外の医療機関から診療を受けた場合等

療養に要する費用の100分の70※1

訪問看護
療養費
指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合

療養に要する費用の100分の70※1

移送費 療養の給付を受けるため病院又は診療所に移送された場合において、組合が必要と認めたとき

移送に要した費用

高額療養費 組合員又はその被扶養者の療養費に係る自己負担額が、組合員の標準報酬月額に応じて次により算出した額(各組合員の自己負担限度額)を超える場合
自己負担限度額
  1. 標準報酬月額830,000円以上の組合員
    252,600円+(医療費-842,000円)×1/100
  2. 標準報酬月額530,000円以上830,000円未満の組合員
    167,400円+(医療費-558,000円)×1/100
  3. 標準報酬月額280,000円以上530,000円未満の組合員
    80,100円+(医療費-267,000円)×1/100
  4. 標準報酬月額280,000円未満の組合員
    57,600円
  5. 低所得者(市町村民税非課税者等)である組合員
    35,400円
高額介護
合算療養費
世帯内で医療保険と介護保険の両制度を利用し、年間の自己負担額の合計が、自己負担限度額を超える場合
出産費 組合員が出産したとき

定額 420,000円

ただし、在胎週数22週未満の出産や産科医療補償制度に未加入の医療機関を利用したときは、404,000円
埋葬料 組合員が公務によらないで死亡したとき

その死亡の当時被扶養者であった者が埋葬した場合 定額50,000円

それ以外の者が埋葬した場合 上限50,000円

家族に対する給付
種類 内容
家族療養費 被扶養者が、1.診察、2.薬剤又は治療材料の支給、3.処置、手術その他の治療、4.居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、5.病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受けた場合

療養に要する費用の100分の70※1

なお、次の療養を受けた場合も、(  )に記載した組合員の給付に相当する額が家族療養費として支給されます。
  • 保険医療機関等から食事療養を受けた場合(入院時食事療養費)
  • 長期療養入院する65歳以上の被扶養者が生活療養を受けた場合(入院時生活療養費)
  • 保険医療機関等から先進医療等を受けた場合(保険外併用療養費)
  • やむを得ず保険医療機関等以外の医療機関から診療を受けた場合等(療養費)
家族訪問看護
療養費
被扶養者が訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合

療養に要する費用の100分の70※1

家族移送費 被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため病院又は診療所に移送された場合において、組合が必要と認めたとき

移送に要した費用

家族出産費 被扶養者が出産したとき

定額 420,000円

ただし、在胎週数22週未満の出産や産科医療補償制度に未加入の医療機関を利用したときは、404,000円
家族埋葬料 被扶養者が死亡したとき

定額 50,000円

※1

70歳以上75歳未満の者(高齢受給者)については、100分の80(一定以上所得者は100分の70)

義務教育就学前の子については、100分の80

<参考>……高齢受給者の自己負担割合

組合員で
70歳以上75歳未満
標準報酬月額が基準額未満…医療費の自己負担2割
標準報酬月額が基準額以上…医療費の自己負担3割
被扶養者で
70歳以上75歳未満
組合員70歳未満…医療費の自己負担2割
組合員70歳以上75歳未満 組合員の標準報酬月額が基準額未満
…医療費の自己負担2割
組合員の標準報酬月額が基準額以上
…医療費の自己負担3割
基準額…280,000円
3割負担と判定された者が、年収が一定額(高齢者複数世帯5,200,000円、高齢者単身世帯3,830,000円)未満の場合で、基準収入額適用申請書を提出し共済組合が認定したときは、2割負担となります。

高齢受給者に係る高額療養費の自己負担限度額は、「高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)~70歳以上75歳未満(高齢受給者)~」をご覧ください。

附加給付

附加給付は、各共済組合がそれぞれの定款で定めるところによって行う給付ですから、共済組合ごとにその種類や内容が異なっています。私たちの共済組合では、次のような附加給付を行っています。

附加給付一覧

給付の種類 給付の内容
家族療養費附加金 支給額=自己負担額-基礎控除額

100円未満の端数は切捨てとし、算定した附加金が1,000円に満たない場合は支給されません

【基礎控除額】
標準報酬月額530,000円以上の組合員(上位所得者) 50,000円
標準報酬月額530,000円未満の組合員 25,000円
家族訪問看護
療養費附加金
埋葬料附加金 定額で、1件につき30,000円(埋葬料が支給される場合)
家族埋葬料附加金 定額で、1件につき30,000円(家族埋葬料が支給される場合)

自己負担額とは、高額療養費・公費医療給付分を除いたものをいいます。

一部負担金の払戻し

給付の種類 給付の内容
一部負担金払戻金 支給額=自己負担額-基礎控除額

100円未満の端数は切捨てとし、算定した附加金が1,000円に満たない場合は支給されません

【基礎控除額】
標準報酬月額530,000円以上の組合員(上位所得者) 50,000円
標準報酬月額530,000円未満の組合員 25,000円

自己負担額とは、高額療養費・公費医療給付分を除いたものをいいます。

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